血友病の治療のために使われた外国から輸入した血液製剤の中に、HIV(エイズウイルス)が混入していました。熱を加える「加熱処理」をすればウイルスは死滅したのに、非加熱のまま使用を続けた結果、多くの患者さんがHIVに感染してしまう悲惨な事件となりました。